Position paper #1

Il modello organizzativo dei DSM

1. Il Dipartimento integrato

La chiara distinzione tra Psichiatria, disciplina medica specialistica, e Salute Mentale non è soltanto un salto terminologico, ma un preciso contenuto operativo che valorizza le risorse delle comunità ed esalta l'autonomia e le competenze disciplinari delle diverse componenti professionali che concorrono all'organizzazione del dipartimento. Il  modello di dipartimento disegnato con il decreto del presidente della Repubblica del 7 Aprile 1994, prevedeva un circuito assistenziale territoriale articolato e complesso, ma al tempo stesso chiuso in se stesso e a rischio di autoreferenzialità. Il Dipartimento di salute mentale è un dipartimento multi professionale che aggrega al suo interno, ed integra, discipline complementari e professionalità diverse. Il modello organizzativo complessivo del DSM è quello del dipartimento integrato con le dipendenze patologiche e i servizi per età evolutiva. I DUS e l'esigenza di garantire la transizione intorno al diciottesimo anno di età sono ragioni più che sufficienti per propendere in modo univoco nei confronti di questa scelta.

2. La recovery

I principi di riferimento del dipartimento di salute mentale sono quelli degli interventi finalizzati alla recovery, e dunque non alla mera soppressione dei sintomi, quanto al miglioramento della qualità di vita dell'utente. L’empowermemt degli utenti non può che essere anche empowerment dei professionisti della salute mentale, una comunità complessa e articolata di diverse professionalità ciascuna rispettosa dell'autonomia e dell'importanza delle altre. L'inclusione sociale non è soltanto l'obiettivo primario di tutti gli interventi in favore delle persone a rischio di marginalizzazione, ma un metodo sistematico di lavoro che pone il dipartimento costantemente in osmosi con la comunità. I servizi del dipartimento di salute mentale non solo devono garantire a termini di legge la privacy e la riservatezza degli interventi, ma assumere costantemente un atteggiamento non giudicante, principio questo di riferimento è di capitale importanza per l'ingaggio dei disturbi di personalità delle patologie della regolazione emotiva e dei disturbi da uso di sostanze.

3. L’ampliamento della platea dei bisogni

L'intero impianto dei servizi territoriali di salute mentale in Italia ha avuto come principale vocazione la presa in carico dei disturbi schizofrenici, dei disturbi dell'umore e di quell'area della psicopatologia considerata di minore gravità, spesso denominata dei disturbi emotivi comuni. Nell'ultimo decennio si sono presentati nuovi bisogni epidemiologici nonché portatori di interesse specifici hanno richiesto l’afferenza alla salute mentale. In particolare i disturbi del comportamento alimentare, i disturbi del neurosviluppo (spettro autistico, ADHD e disabilità intellettive) i disturbi di personalità, le comorbilità con l’abuso di sostanze e l’ampia area dei disturbi della regolazione emotiva, che coinvolge un numero crescente di adolescenti che si affacciano all’età adulta, richiedono risposte qualificate e diversificate.

4. La qualità dei servizi

Le risorse sono strettamente connesse con il miglioramento della qualità. L'offerta media dei servizi di salute mentale pubblici rimane ancorata, come i recenti studi del progetto QUADIM hanno evidenziato, a standard di trattamento distanti dalle raccomandazioni delle linee guida internazionali.

Il modello mediamente diffuso è oggi quello di una psichiatria generalista nella quale prevale l'approccio medico farmacologico, mentre risultano carenti i trattamenti psicosociali (psicoterapia e di riabilitazione) basati su prove di efficacia e specifiche aree di intervento che richiedono competenze di secondo livello specialistico. Il modello di una psichiatria, fondamentalmente medica, arricchita da una generica vocazione sociale, non è sufficiente a garantire livelli di cura adeguati in linea con le conoscenze scientifiche e le aspettative degli utenti. La differenziazione dei percorsi di cura risponde alle esigenze di specializzazione funzionale nella cornice di servizi fortemente integrati sia sul piano trasversale (salute mentale adulti vrs servizi per le dipendenze) sia sul piano longitudinale (NPIA vrs Salute mentale adulti).

I Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali (PDTA) sono orientati a favorire l’adozione di interventi basati su evidenze, contestualizzandoli nella realtà epidemiologica e sociale dei territori. La traslazione nel mondo reale delle raccomandazioni delle linee guida internazionali costituisce uno degli snodi più importanti per realizzare un sistema di cura di Salute Mentale fondato sulle evidenze di efficacia. Questo processo non è mai semplice, e dipende da numerose variabili locali, come la formazione, le risorse, la disponibilità del management ad accettare l'innovazione.

E ancor di più, il processo di implementazione delle linee guida incontra una variabile sostanziale nella dimensione dell'offerta del servizio pubblico di Salute Mentale, ancorato ai principi dell'universalismo, dell'equità e della massima accessibilità. Per questo motivo l'offerta pubblica di salute mentale si inquadra nello schema organizzativo della stepped care, per cui vengono individuati diversi livelli di coerenza con le raccomandazioni delle linee guida, a seconda delle disponibilità locali e a seconda del livello di consapevolezza e di aderenza dei pazienti.

La stepped care implica, inoltre, una particolare attenzione dei servizi nei confronti delle strategie di prevenzione orientate alla riduzione dei fattori di rischio. La prevenzione selettiva in salute mentale oggi è possibile considerando le popolazioni a rischio come destinatarie di interventi di formazione e informazione e di trattamento precoce. In quest'area appare assolutamente strategica e determinante collaborazione con la neuropsichiatria infantile e dell'adolescenza e la potenzialità degli interventi di prossimità nelle scuole su determinati fenomeni che costituiscono altrettanti indicatori di rischio psicopatologico, come il ritiro sociale, la fobia scolastica, il consumo di sostanze psicoattive.

Mettere al primo posto la prevenzione indicata vuol dire favorire programmi speciali specifici e dedicati alla psicopatologia dell'adolescenza e dei giovani adulti destinando in via prioritaria risorse per gli interventi psicosociali diretti a queste popolazioni target.

Nella stessa ottica della stepped care, il dipartimento di salute mentale deve potenziare le afferenze con la medicina primaria e i pediatri di libera scelta mediante opportune sinergie collocate nelle case della comunità, che non devono essere condomini di diversi ambulatori, ma luoghi specializzati per l'integrazione funzionale tra i diversi servizi che concorrono alla salute e alla salute mentale della popolazione di riferimento. Vale infine ricordare il principio generale per il quale la stepped care privilegia sempre e comunque l'intervento meno invasivo, questo concetto va a sostituire quello più tradizionale di appropriatezza, troppo spesso interpretato esclusivamente come ricerca della soluzione più economica per un problema di salute.

Occorre piuttosto, valorizzare le risorse della comunità per gli interventi precoci e la prevenzione della psicopatologia attraverso le creazioni di reti che coinvolgano l'associazionismo, gli enti locali, i servizi sanitari, i settori produttivi.

5. Budget di salute

In quest'ottica, il modello del Budget di salute, adottato in alcune regioni costituisce il punto di riferimento per l’integrazione sociale e sanitaria in grado di coniugare l’uso efficiente delle risorse con strategie che mettono i bisogni degli utenti al centro del sistema. Attraverso il BdS si intende aumentare il livello di partecipazione degli utenti alle scelte che riguardano la propria salute e la qualità della vita.

La coprogettazione di un sistema di comunità è volto ad evitare forme di neo-istituzionalizzazione e rimodulare il modello organizzativo attuale dell’integrazione socio sanitaria.

Il modello prestazionale dell’integrazione tende a favorire la compartimentalizzazione degli interventi e favorisce le soluzioni residenziali a medio-lungo termine, mentre il BdS si propone come strumento e progetto individuale e di comunità, che, contemplando un necessario coordinamento tra enti pubblici e soggetti privati, diviene “luogo” capace di offrire risposte sistemiche ai bisogni di salute e di inclusione sociale espressi dalle comunità e, in particolare, dai gruppi più vulnerabili e fragili.

6. L’accesso ai servizi

Fin qui punto di riferimento per l'accessibilità ai servizi di salute mentale è stato l'orario di apertura al pubblico del centro di salute mentale. Oggi sappiamo che non è sufficiente garantire ampie fasce di apertura all'utenza, che vanno mantenute, ma sviluppare interventi di prossimità nei contesti di vita, nei luoghi di lavoro, nelle scuole, nei Pronto Soccorsi, favorendo la crescita di reti di salute mentale estese oltre i confini organizzativi dei Dipartimenti.

Per favorire l'accessibilità ai servizi è necessario, inoltre, incrementare le porte d'ingresso al dipartimento di salute mentale.

La visita psichiatrica come unica possibilità degli utenti per venire in contatto con i professionisti della salute mentale è limitativa delle potenzialità del dipartimento e favorisce, oggettivamente, l’approccio sanitario medico centrico al problema di salute rappresentato. Accanto al canale ordinario della visita psichiatrica, gestita attraverso i centri unificati di prenotazione, occorre inserire ulteriori modalità di primo accesso come la visita psicologica clinica, il triage infermieristico e valorizzare i primi contatti che gli assistenti sociali del DSM possono avere con i servizi degli enti locali.

7. Un nuovo modello organizzativo

Questo aspetto rinvia inevitabilmente al superamento più complessivo del modello sanitario medico centrico che, nell'ottica dello sviluppo di servizi di salute mentale, risulta inadatto. Potenziare gli interventi psicosociali invadenza alle indicazioni trattamentali delle linee guida richiede l'empowerment di figure che ancora oggi purtroppo tendono ad assumere ruoli subalterni nell'ottica del primato della psichiatria. In particolare occorre che vengono potenziati i settori della psicoterapia e della riabilitazione attraverso l'inserimento, anche in sostituzione dei medici, risorsa così difficile da reperire, di psicologi ed educatori. Non certo perché questi surroghino l'intervento sanitario medico, ma piuttosto perché contribuiscano alla presa in carico complessiva riducendo la necessità dell'intensità sanitaria medica, a vantaggio negli interventi trattamentali non invasivi.

8. La sicurezza e la qualità degli ambienti di cura

Costituisce un elemento prioritario per lo sviluppo dei servizi di salute mentale e per il superamento dello stigma. La collocazione periferica, la scarsa qualità degli arredi, la logistica in delle strutture riflette spesso il peso di quello stigma interno che vede la Salute Mentale collocata ai margini delle organizzazioni sanitarie.

Assicurare qualità e comfort nella scelta dei setting operativi è un tema prioritario in quanto non solo è connesso con il rispetto della dignità dei nostri utenti e la qualità delle cure, ma è anche direttamente funzionale alla sicurezza che richiede, oltre la formazione del personale, anche specifici accorgimenti logistici e strutturali che contribuiscano a ridurre il peso dei comportamenti aggressivi nei confronti degli operatori.